我们与精神疾病的距离有多远？

放眼文学作品，从《飞越疯人院》到《简·爱》，囚禁与逃跑的意象被反复强调，疯癫、可能有暴力倾向、游离于社会规则之外也成了我们对精神病患的想象。但虚构与现实总有一线之隔，这些在文艺作品中被呈现的精神疾病，是否是它们最真实的样貌？

再看当下，精神科也在面临公信力危机和供需不匹配、不平衡等问题。有人疑惑，明明自己很受困扰，但就诊时医生却表示没有问题，最后做了量表就草草结束；有人质疑，为什么不接受仪器检查，经过简单的对话问询就能开药？有人好奇，精神科医生与心理咨询、救助师有何不同；有人发问，究竟在什么样的情况下需要向他们寻求帮助，又应该向谁求助？

这些问题都会在糖糖和陈霈（小井）的真诚分享中得到解答。两位因为《我能帮上什么忙？》一书相遇在朵云书院·旗舰店。糖糖是上海某三甲医院前ICU主治医师，也是播客《去病三分糖》主理人。陈霈是徐汇区精神卫生中心医师，也是播客《空井效应》主播。

在这个悠长夏日的午后， 两位嘉宾深入探讨了精神医学的复杂性，并从社会文化和临床的角度分析了病耻感的来源。在精神科医生与内科医生的问诊技巧的对比中，澄清公众对精神科医生日常工作的误解；也从抑郁症和双相情感障碍两种心理疾病入手，为大家提供了切实的就诊建议。

[加]戴维·戈德布卢姆、[加]皮尔·布莱登，《我能帮上什么忙？一位资深精神科医生的现场医疗记录》，上海教育出版社丨万镜出版，2024年4月，368页，68.00元

精神科医生和心理咨询师的区别

糖糖：精神科是一个富有魅力的学科，但也有复杂的历史遗留问题，以及公信力、权力关系等问题。 《我能帮上什么忙？》这本书里提到过精神医学和心理学的碰撞，这本书在成都举办活动时，分享嘉宾之间也曾有过药理学和心理学之间的攻击与争执。

正如书里介绍的那样， 20 世纪后精神医学引入了脑科学、影像检查等药理学实验，在技术的支持下变得更像一个内科疾病。作者本人对精神病学的科学转向持肯定态度，并在这种转变中感受到了理性的魅力。但据我所知，也有精神科医生非常重视心理方面的研究。那么，精神科医生和心理咨询师在身份和工作职能上究竟有什么区别？

在内科，很多问诊会从病症或者诱因入手，根据伴随症状下诊断。精神科医生也是通过这样的方式去问诊吗？在没有技术支持的时期又如何下诊断呢？

陈霈：精神科医生的身份是很混乱的。在疯人院时期，精神科医生更像狱警，主要担起监管职责。等人文主义发展、弗洛伊德出现了之后，精神科医生又变得更像心理咨询师。等精神科被收编进现代医学了之后，才有了精神科医生这个概念。精神科成了医学分科，在精神病院里面穿着白大褂工作的医生其实是医学生出身的。我本科五年学的是临床医学，跟所有医生学的一样，在研究生阶段我进修了精神病学的硕士，最后才成为一名精神科医生。

另外，大家常说的心理咨询师更多拥有心理学背景。很多心理治疗师、咨询师是心理学或是社工学学生。也有一部分精神科医生因为自己感兴趣，会在业余学一些心理学知识，在不坐诊的时候去外面作为咨询师接单。所以，精神科医生和心理咨询师会有身份上的重叠，但总的来说，精神科医生范围更窄一点，一定要是医生、能开处方药才被称为精神科医生。

糖糖：有一些患者去精神卫生中心就诊后，觉得就诊体验感不是很好；还有一些患者因为病耻感或者担心药物副作用讳疾忌医。如果这些人选择 APP问诊的话，其实他们进行的是心理评估和咨询，对吗？

陈霈：要看去哪个APP，如果是心理学方面的APP，比如进行一个五十分钟的谈话，这属于心理学方面的干预。如果是在好大夫等平台找主任医师进行问诊的话，就属于互联网医院的线上医疗了。

糖糖和陈霈在现场

病耻感的来源

糖糖：我们再聊聊病耻感这个话题。病耻感这个词其实我们已经很熟悉了。病耻感，顾名思义就是患者由于疾病而产生的耻辱的感觉，出自英文字母stigma，本义是烙印或者纹身。病耻感的来源之一是人的本能，即害怕。在近代，病耻感也有一个心理化的过程。 病耻感和周围人的歧视是捆绑在一起的，比如被诊断出有精神疾病以后，周围人的态度会发生转变，并逐渐发展成社会歧视和社会隔离，而患者害怕的正是这一点。

陈霈：对，往回追溯，其实在很早的疯人院阶段，精神病人就是被隔离的。大家如果去搜相关文献的话，能看到很多疯人院会设置玻璃窗，把精神病人当成动物园的猴子一样展示给大家看，从而起到一个警示作用，提示大家如果不符合社会规范，就会被抓到疯人院里。

糖糖：在近几年很多电影和文学作品中，精神病院依旧在用物理隔离的方式对待病患。

陈霈：对，但其实现在的精神病院已经是一个医疗场所了。历史上，管理者利用大众对疯人院的恐惧心理促进社会规范的推行，也确实发生过把同性恋诊断成精神疾病的状况。这些颇具时代色彩的过分行为，存在于精神医学的历史中。在现代，媒体会报导精神病人恶性伤人的事件，给精神疾病贴上具有攻击性的标签，也是一种对疾病的污名化。这种污名化来源于人们对于疾病的不了解，认为自身利益会受到损害，没有对现象进行思考或认知。

近几年还有一种趋势，不管是明星还是其他人有抑郁症，大家会很想知道背后的原因——到底是原生家庭不好，还是亲密关系有问题？我觉得这种刨根问底也是一种恐惧的表现——围观的群众很想知道我和他的区别在哪里，“只要我跟他的家庭不一样，我就不会变成抑郁症患者”，从而来斩断抑郁症与自己的联系、对自己的威胁。因此，人们更喜欢把抑郁、焦虑的疾病往社会经历和个人行为上归因。

抑郁症的分类与诊断

糖糖：在和朋友或患者的相处过程中，我发现大家其实更多的还是被情绪所困扰，没有发展到疾病的程度。

陈霈：对，这里有一个分类的问题。从精神科范畴上讲，抑郁分成三个等级，第一个等级叫抑郁情绪，就是感受到压抑、消极的情绪。第二个等级是抑郁状态，就是在很长的一段时间内都在经历抑郁情绪。到第三个等级才会变成抑郁症，抑郁症又分轻、中、重度。

对于什么时候需要寻求医生的帮助，我有一个比较统一的回答。虽然听起来很玄，但是总结成一句话就是“你觉得你自己需要看精神科医生的时候”。有一个诊断标准叫社会功能的损害，当抑郁情绪已经导致没有办法像以前那样去工作、学习的时候，可能就需要寻求医生的帮助了。

普遍来说，我们对于主观情绪的体察是比较弱的。比如让你今天给自己的心情打分，你可能很难给自己打出确切的分数。所以我们可以做一些客观的观察，比如记录进食量，记录一周睡眠时间：大概几点钟入睡？几点钟起床？是否有睡眠减少的情况？如果很早就醒，比如三四点钟就醒来了，并且没有办法再入睡，这种状况和抑郁情绪就有一点接近了。如果连续两周以上，并且在一周的4—5 天内都是这种情况，可能就需要寻求外界的帮助。

糖糖：五月天有一句歌词，叫“你不是真正的快乐，你的笑只是你的保护色”。包括我和我身边很多朋友都有这种“微笑型的抑郁症”，在社交的时候不会表现出负面情绪，但独处时会把负面情绪无限延长，然后自我消化。

陈霈：从医学诊断角度看，抑郁症的诊断有三条标准。第一条是主观上感觉到情绪低落，第二条是动力减退。比如像打游戏这些以前很感兴趣的事情，都不能让我有动力、感到快乐了。第三条是精力衰退，比如需要用很多时间去睡觉。

可以发现，这三条主要症状是不包含对待他人的方式的，一个人的社交表现和疾病诊断其实没有太强的关联性。一个人可以在有需要的时候保持开朗的社交表现，但是可能与此同时，他也存在这三条症状。

糖糖：所以，抑郁的反面不是快乐，而是活力，是一种动力的丧失。其实没有“微笑型抑郁症”，也没有“勤勉型抑郁症”这种说法。

陈霈：在临床上没有。从临床角度讲，诊断中度抑郁时会分伴不伴躯体症状，比如头晕、胃痛；诊断重度抑郁症时会分伴不伴精神症状，比如幻觉、幻听、妄想。有一些重度抑郁患者在夜深人静的时候，会听见耳朵里一直有人在骂他；也有人会有自罪妄想，觉得自己做了一件伤天害理的事情，有人会来惩罚他，但这些想象不符实际。临床上更关注病理性的东西，而不是生活模式，更重要的是有没有躯体症状和精神症状。

如果你在精神科门诊告诉我，自我诊断是微笑型抑郁症，平常跟同事都挺好，但是心里很低落，我会觉得，比起更重型的、没有办法维持表面平和的病人来说，你好像不太严重。

去看精神科，却做了量表就结束？

但是你自己主观意识上肯定是会觉得自己抑郁情绪很严重、很受困扰才会来精神科。所以这也是为什么很多精神科医生会被投诉——患者明明觉得自己病得很严重，但精神科医生却说没什么就把自己打发了。这可能是因为精神病院本身是一个更面向重性精神疾病的场所，一些受困扰的普通人和处于亚健康状态的人没有办法得到很好的倾听，所以体验感很差。

糖糖：所以会出现医生打断患者叙述，做了量表后就回家的情况。

陈霈：对，因为其实对精神科医生来说，更重要的是具体症状。我知道你有情绪低落，这个话题其实就结束了，你是因为什么而情绪低落对医学诊断来说没有那么重要。我更好奇的是，你睡觉睡得怎么样？有没有焦虑的症状？有没有自杀想法？我会更想知道那些，而且我的表格也要求我记录这些。

尤其在我们国家，主任医生一个上午要看几十甚至近百人的门诊号，这跟你们急诊ICU有点像。“我明白你肚子痛，你很痛，我知道，但没有生命危险，我给你贴个黄色标签，然后我要去看其他更严重的患者，继续对患者进行分类。”

而且精神科门诊的分诊做得也还不够好。言行紊乱的重性精神病人会被警察送来看病，抱着心理咨询、被倾听的期待的人会来，只是帮家属配药的人也会来，三类人挤在一个候诊大厅里，会有这种状况。

糖糖和陈霈在图书分享会现场

受情绪困扰，我该怎么办？

糖糖：那大多数没有那么严重的人也想知道自己到底是怎么回事，比如一些受抑郁情绪困扰的都市白领或者是中老年女性等，对于这些人群你有什么推荐吗？

陈霈：我对大家的建议是，大家要知道精神病院到底是干什么的，要消除对它的一些误解。首先它具有一定的权威性，但是它并不是一个评判你正不正常的地方。

我希望大家能把精神病院看成一个配药的地方。去医院是为了知道自己是否需要精神科药物，一个比较好的精神科门诊也会跟患者沟通目前考虑诊断的疾病。

我自己因为睡眠障碍也有精神科就诊经历。当时的医生和我说，我觉得你这样吃一点抗抑郁药也可以，但你愿意吃抗抑郁药吗？所以理想的状态是，医生会告诉你我对你的判断，我的建议是可以吃，但是吃不吃由你来决定。除非有严重的消极风险，可能还需要联系你的家属进行说明。

但是大多数到精神病院就诊的患者有很强的依赖性，很希望医生能对自己的所有问题给出一个综合性的解答。如果大家带着这样的期待是会失望的，因为精神科最多是一个做病理性诊断的地方，能告诉你的就是你有没有抑郁症，也就是意味着你需不需要抗抑郁药。

一个没有抑郁症的人，可能会比一个有抑郁症但是家庭支持很好的人感受到更痛苦。抑郁症的诊断并不完全衡量主观上痛苦的程度，它只是说明了主观上的痛苦跟精神病学领域对抑郁的解释有多大程度的重合。如果百分百重合，我们精神科医生会认为，既然其他抑郁症患者和你症状相近，那抗抑郁药大概率能帮助到你。吃了这个药，尽管现实生活一时半会儿改善不了，但是情绪能有所改善。没有抑郁症的人也可能生活得很痛苦，但这种痛苦可能很难在精神科门诊被承认，也无法通过抗抑郁药来缓解。

糖糖：所以他们还是要自己消解，通过自己的好朋友、亲友去寻找其他支柱，而非寻求精神科医生的帮助。

陈霈：我很建议大家先去精神科门诊看一看，虽然那里排队流程很繁琐，预约可能也很麻烦。至少看完病之后你能知道自己在医学领域大概是什么情况。有些人觉得自己是抑郁症，看了以后发现是焦虑障碍，也是有可能的。在门诊做完量表评估后，能拿到医学诊断和建议。

很多人反映说看不太懂精神科医生的诊断，其实，如果诊断是焦虑状态或者抑郁状态，在精神疾病界是不太严重的。如果诊断的是比如广泛性焦虑障碍、抑郁障碍，带“障碍”的字的话，就需要引起医学上的重视了，因为这可能需要长期服药。

糖糖：精神科医生不会向患者解释诊断内容吗？

陈霈：希望能做解释，但是时间不够，更多的是看医生个人。我也有接收到大家的反馈，说不知道自己的诊断是什么。出于隐私保护和疾病诊断方面的考虑，他们的门诊病例也被医院方保存了。对于这一点，我非常建议大家主动询问，以及选择人文关怀更好、口碑更好的医院就诊。

有了诊断后，你也可以自己进行服药剂量的考量。之后再去接触心理咨询师，或者是阅读心理自助方面的书籍，我觉得是比较好的。因为咨询师的费用很昂贵，而且你如果有消极焦虑的情绪，其实心理咨询师心里也没底，也会建议你先去看一下精神科，评估一下。

所以，先就诊，排除最严重的需要药物治疗干预、甚至需要住院治疗的情况之后，可以再采取阅读书籍或者找心理咨询师的方式。

精神科门诊更干脆一些，目前的主流是药物学派，心理咨询更缓和但费用高，两者之间很难取得平衡。国内关于心理问题的个体化治疗其实做得不太好。我看《我能帮上什么忙？》之前，对国外的诊疗有很多完美的想象，但其实书里病人的随访率也不好，作者依靠一次诊断也做不到很多事情，所以可能整个心理问题的评估都一样，因为它太复杂了，涉及你的家庭、你的整体生活状态，很难在一次对话诊疗中就给出完整诊断。

糖糖：说到诊断，书里提到了一个问诊技巧叫SOAP，我看得特别认真。因为我觉得跟内科诊断类似，我在ICU遇到的患者都是偏危急重症的。在第一步抢救时，我们团队里要有一个人去面对患者家属。我们跟患者家属之间的沟通和精神科的问诊技巧也很相似，都是一个抽丝剥茧的过程。

病人病重时，有些家属倾家荡产都要救，也有些家属不想救。所以问诊时，我们也需要知道家属是什么样的人，和病人是什么关系，对患者的治疗预期是什么。

陈霈：对，我们对家属的治疗预期也会有判断——是希望能出院回归社会，还是倾向于让病人长期住院。一部分病人面临无人监管的困境。家属只是希望患者不要闹事、不打人，长期住在精神病院里面也没关系。对这样的患者而言，生命安全会比控制精神症状更重要，我们不会用很重的药，他在病房管理下愿意继续吃药，一小部分症状比如说幻听、夸大妄想存在，偶尔会对着墙自言自语，或者说自己是领导人的儿子，只要不危及工作人员、其他病人的生命安全就足够。但是如果家属是希望在几个月的住院治疗之后把人接出院，进行正常的社会生活，药物剂量就要大一点，尽管有副作用的风险，但是我们要把他治得更好，让他能对自己的疾病有一定的认知，就算没有护士的看管也能继续服药。

糖糖：在医疗制度上可以实现不出院吗？

陈霈：大多数精神病人确实在长期住院。因为患者症状不好，只能出去带着症状生活，或者长期住在精神病院里。还有另外一种更无奈的情况，就是患者亲属已经过世了。比如说患者年纪也很大，五六十岁，他的父母可能是八九十岁。父母过世了以后，他无亲无故，可能是居委或司法机关的人在代管理他。对于居委来说，为什么要接这个非亲非故的精神病人回到社区呢，而且邻居也有意见。所以患者就没办法，只能长期住院。

糖糖：这是直接走医保，居委会的人帮患者办手续吗？

陈霈：居委会承担一部分医保之外的自费费用。

精神科所面临的医疗纠纷

糖糖：要不讲讲医疗纠纷的故事吧？（笑）

陈霈：家属的投诉理由是千奇百怪的，这点估计在内科医院也一样。因为精神病院的内科药物有限，有的时候我们遇到急重症比如心律失常、哮喘发作等，会建议家属把患者带去综合医院看病。有些家属不愿意接电话、就要把人留在我们这里，理论上来讲，医院其实是可以诉讼他遗弃精神病人的，但这样的成本很高、性价比很低。甚至有家属也有严重的被害妄想。认为是医生虐待病人，才导致病人哮喘发作。

还有一种纠纷是监护纠纷。大多数患者都是不愿意住院的。监护人依照精神卫生法把他送到精神病院里面来，因此这个监护人就可以决定是不是要接他出院。我们会很仔细甄别家属是否有其他目的，会不会故意要把病人关押在精神病院里面。比如，家属要求我们快速开具病情诊断证明，甚至要求询问病人的银行卡号、财产所在地时，我们会非常警惕。

糖糖：诊断是由你们进行的，很难受家属干扰吧？

陈霈：对，我们会出具医学上的诊断证明。至于财产分配，这属于法律范畴，我们会另外请精通精神卫生法的相关工作人员进病房完成司法鉴定。

当我们有收容的权利时，确实会有家属把收容当成目的，想把患者关起来，但其实医生只是做诊断和治疗。我们会委婉地建议这个人住院比较好/其实可以出院了，但其实从法律、规章制度上来说，做出院/住院决定的是监护人，大多数时候是家属，有的时候是救助站、居委、警察这些。

糖糖：所以，如果亲生父母想把一个只是情绪比较激动的女儿关进精神病院，理论上是不可行的，对吗？

陈霈：首先门诊医生会判断患者是否需要住院。“情绪比较激动”也有很多种情况，如果确实有精神疾病的可能，并且有可能伤害到自己或他人，就达到住院标准啦。但具体这对父母的“关”是善意的，希望能治疗好疾病，还是恶意的，甚至是别有用心、另有目的，想通过利用我们医院来惩罚自己的小孩儿，我们也只有真的把人收到住院部，慢慢和家属沟通的过程中才能体会到。遇到一些功能很差的家属，确实会有诊断下来患者明明达到出院标准了，却迟迟不来接出院的情况……当然也有反面的例子，患者明明精神疾病很严重，家属却认为安抚安抚就好了，不允许我们进行药物治疗，刚入院第二天就要把人接走。

精神病院与开设心理科的普通医院有何区别？

陈霈：不同的医院不一样。综合医院也会有心理咨询门诊，比如离我们今天进行分享会的场地很近的地方有东方医院。这种三甲医院不光看精神病，也看别的病。如果有设立心理学门诊，相对来说需要心理帮助的轻型患者会比较多。

糖糖：听上去刚刚讲的一些人群还是适合去这家医院看，是吗？

陈霈：对。我跟他们的医生也有交流，他们会比较注重心理治疗。我工作的地方是二级甲等的区级精神科专科医院，就是俗称的精神病院。接触的病人百分之六七十是慢性精神分裂症，也就是需要管理、需要长期服药的病人。另外20%承担的是司法机关的强送病人，救助站在大街上捡到的流浪人士或者有严重扰乱公共秩序行为的人。这些人到派出所后，如果表现出一些异常行为，警察就会把他们送到我们这里来。如果症状没那么严重的患者出现在我们医院门诊的话，大概率是认识我们的具体某个医生，比较信任他，事先问过了他擅长什么样的情况，人传人的有了点口碑，才会来。

我们整个单位的重心，更多是在重性精神疾病的慢性管理上。我们也有戒毒门诊，毒品成瘾、酒精成瘾的患者会去我们那里就诊。大多数公立精神病院都是这样。

诊断双相情感障碍，观察纵向变化很重要

糖糖：现在双相情感障碍很热门，很多电影也喜欢把主角设置成双相。你怎么看？

陈霈：首先我们先介绍一下双相情感障碍，它的主要表现是低落的抑郁和情绪高涨的躁狂交替出现。这个疾病的争议也很多。从医学角度讲，双相情感障碍比抑郁症可能要更严重一些，跟生物学更高度挂钩一些。至少在我们国家，它是被列入六大类里面的，就是需要被监管的六大类，有冲动风险、可能会造成社会危害的精神障碍疾病。如果被诊断为双相情感障碍的话，会被报告到所在社区，管理上是这样。

所以很多病人很抵触被下这个诊断，因为后续会有很多联络。每一个社区会有专门的负责疾病防控这一块的工作人员，医院、街道、社区卫生中心也会随访，可能每一个月都会给你打电话询问病情和用药情况。我也有了解到，有很多随访人员的态度比较恶劣，尤其是不发达地区。但这个制度最初确立的时候是为了给大家提供更便利的医疗服务。

糖糖：结果走向了另外的方向。

陈霈：对。回到双相，目前比较大的争议点在于它到底是被过度诊断了，还是诊断得不够。

糖糖：我有朋友被北京最大的精神卫生中心诊断为双相，但他自己一直很怀疑诊断的合理性，这也是我想跟你聊的问题。可能由于就诊体验不佳，很多患者不信任医生的诊断，反而更迷信自己的感觉。

陈霈：嗯，而且双相情感障碍患者的治疗期待和现实情况也存在矛盾。处于轻躁狂状态的双相情感障碍的患者，每天只要睡四五个小时就能精神充沛、灵感不断。不少双相情感障碍的患者，他们对自己情绪的期待不是维持平稳，而是保持在轻躁狂状态。

但从医学的角度来讲，只要躁狂，后面肯定会有抑郁。轻躁狂是对机体能量的消耗，是一个病理性的状态。所以医生会希望轻躁狂也不要出现，就和患者的要求相左了。

而且药物可能有嗜睡、体重增加等副作用。所以，有些患者会自行减药。

糖糖：轻躁狂是医生给出的诊断，但对于有些人来说，轻躁狂才是一种正常状态。比如他认为努力工作才正常，工作状态不高涨才是一种病态。不正常和正常本身也是相对而言的，医生要怎么辨别呢？

陈霈：对双相患者的诊断来说，很重要的一点是纵向的变化。一个本来就很开朗的人的标准就和内向少言的人不同。所以，纵向评估和听取周围的人的意见很重要。你不能指着一个人的某一时刻的状态，就说他一定是抑郁或躁狂，而需要纵向观察到情绪的波动性，对基线有大致把握了后，我们才会对患者说，哎，你有双相情感障碍的可能性。

就算是经验很足的医生，也很难就一个横切面去诊断这个人到底是什么情况。就像单切杨桃会发现是星形，整体看才会知道是杨桃。精神科公信力很缺乏的其中一个原因就是，我们主要是症状学诊断。我们依靠患者和家属的形容来拼凑出一个画像来进行诊断，采集病史、认识病人，就需要比较长的时间。

糖糖：跟高血压、糖尿病一样，血压、血糖一直高或者一直低，也远远好过大波动。

精神科与内科的问诊技巧

糖糖：再来聊聊SOAP。内科问诊会问诱因，会问病程，然后是加重或者缓解疾病的可能因素、伴随症状，精神科的观察角度在哪里呢？

陈霈：结构是一样的，我们都是临床医学受训出来的嘛。门诊医生在电脑上写的门诊病史是有标准化的要求的。姓名、个人信息之后首先是一个主诉。

主诉就是为什么要来精神科，也就是患者叙述的症状，比如情绪低落、注意力不集中，认知功能下降，言行紊乱。到了具体描述，我们也是分成三个部分：出现的时间，严重程度和伴随症状，还有诱因。

不同之处在于精神科各方面会更详细一点，我也去内科实习过，我当时在心内科看病的时候，感觉所有冠心病病人的主诉是高度模版化的。但凡是冠心病，只要把发病时间、具体修辞稍微改一改，所有人都可以是类似模板，但是精神科不是。

我们精神科的病史写得像小说一样，很多来我们精神科实习的同学都对病史很感兴趣。比如患者幼时是什么样的性格，小学时候经历了什么开始变得敏感多疑。如果是被同学排挤，我们会问家属这是本人说的还是老师的反映，当时具体说了什么。他撞头的时候说的是“有人要我去死，我很害怕”，还是“我觉得心情很差，我活着没有意义”。这些都是很重要的证据。

涉及情绪低落的话，我们会询问：以前打的游戏还打不打了？每天几点起床？如果是幻听并且患者会自言自语，我们会从家属那了解具体说了什么，用引号括起来，放在正式的病史资料中。我们还会问病人：一天什么时间段能听到声音？是男的声音还是女的声音？是你认识的人吗？听起来大概离你多远？你觉得你为什么会听到这个声音？这样就能引出患者对声音的解释，我们就能知道他是一个什么样的患者。

刚才我们提到抑郁症患者会出现幻听，其实精神分裂症也会出现幻听，但分裂症患者的幻听会更荒谬，患者会说我之所以听到幻听是因为有物理的仪器在控制我，或者我脑子里有芯片，有人为了迫害我让我听到声音。同样都是幻听的话，抑郁症患者的解释可能就是我有罪，这个声音是在骂我。这就能帮助我们下诊断了。同时我们对患者的个人史也都会进行采集，比如是否抽烟饮酒，教育经历、工作状态还有家庭关系等。

糖糖：所以整个SOAP的结构是一样的，但是具体内容不一样。

陈霈：对，住院部的话，病史采集是向家属完成的。我们先向家属进行询问，跟家属问完了之后再去和患者本人进行核对，比如问患者：你家里人说因为这个把你送到精神病院，你自己怎么看这个问题呢？我们对家属的追问也很多。如果家属说那段时间不太了解，我们就会让家属找了解那段时间的人来。要综合参考患者和家属的意见。

在病史的角落，我们也会对这份病史的可靠程度和详细程度进行判断，主要分为可靠、欠详细或者欠可靠且欠详细，觉得有猫腻的时候会写不可靠。

多重人格障碍

糖糖：这个点还挺妙。那你们遇到过多重人格障碍患者吗？ 电影中常见的人格解离患者，临床上真的有碰到过吗？

陈霈：我现在工作5年，我问过工作年限更长的长辈们，据说，近50年来，上海市精神卫生中心只有1到2例这样的患者。有人格转换并且不同人格有不同背景设定的人，在临床上很少。

但是我把这样的言论发表在网上的时候，会有很多人在评论区说你们精神科医生就是不重视我们多重人格障碍患者，你们把我们误诊成其他疾病。

我遇到过患者会表现出人格中断的特质。比如说你其实抑郁到了一定的程度，会像植物人一样，这就是一种人格解离了，患者会觉得周围东西都不真实，自己像是另外一个空壳人，我们跟他产生的互动，他没有办法跟自己联结在一起。 但临床上说的“人格解离”，和影视剧里那种“存在另一种人格”有明显的差距。

还有一种情况叫癔症，现在被称为分离“转换”障碍。典型患者就是范进，范进在中举了之后突然疯了、傻了，这也算一种“人格”的改变。但是疾病状态下发展出的人格并不会有那么明确的背景设定，比如具体几岁、什么性格、来自哪里，也很难有完整的社会功能，而是变成了一个更本能化、婴儿化的状态，关闭了一部分现实中的功能。在病房里，分离“转换”障碍的患者可能变得很幼稚，会随意撕扯衣服。

这个疾病的治疗方法也很有意思，叫暗示治疗，听起来很玄乎。我们会给他静脉滴注一些含有维生素的安慰剂，告诉他是特效药，是花了大价钱进口的，结果他就真的能好转。因为分离转换障碍患者是在潜意识里压抑了自己，才会出现精神症状，对外展现出植物性、机械性，这种患者往往受暗示性很强，所以能被暗示治疗治好。

一些迷信色彩比较重的患者会给予躯体症状妄想性解释，比如被谁附体了，谁上了我的身，其实可能真实情况是癫痫发作。

同时还能观察到一些患者，尤其是小患者，可能受影视文化影响比较多，觉得自己有多重人格。我在实习的时候碰到过一个患者，他的诊断是幻听，但他给每一个幻听的声音取了名字和身份，当幻听出现的时候，他会把这个幻听的内容说出来，并且认为自己人格转换了。但是我们仔细分析这个患者，发现他自己说人格转换的时候，记忆是连续的，而且他的说话习惯、肢体语言没有太大的区别，所以我们不觉得他有多重人格。我自己不怎么相信、也没有见到过多重人格障碍患者，但是我每次这么说都会有人很生气，所以我还挺好奇的，挺想采访一下他们。

糖糖：有一个经典案例，一个人主人格是懦弱茶餐厅伙计，副人格是一个暴躁的出租车司机，半夜会出门杀死他眼里的坏人。大家很难知道这些行为，因为大多数时间副人格被隐藏起来了。那么，人格障碍能够让他逃避法律的罪责吗？

陈霈：如果因为人格转换导致患者不记得当时的情况，会有律师申请司法鉴定，接下来会面临审判。医生首先会对他进行诊断，确认犯罪时分离转换发作，并且有分离性遗忘，可能他确实不用对罪行本身承担刑事责任，但这也不意味着他会获得自由。我看书里面有提到英国有专门收纳精神病犯罪者的监狱，在我们国家，这类病人在需要医疗时会短暂地住在精神病院里面，情况差不多好转了之后又会被送回特定的看守所里面。所以虽然从法律上不构成此次犯罪，但因为严重精神障碍需要长期住院治疗、看管、监护，还是会被收容在机构里没办法获得自由。

而且这样的患者他个体的感觉也是很割裂的。我之前接触过一个患者，他在大年夜杀害了自己的母亲，因为他觉得当晚那个母亲是恶灵，他要杀死这个母亲才能把真正的母亲解救出来。事后他对自己的行为确实不感到内疚。但我问他，你关系最好的人是谁？他说，是妈妈，他拯救了他的妈妈。我们用我们的社会常识去判断，会觉得这个人不可思议。他的思维是破裂的，但在自己的逻辑里又是自洽的。从病理角度讲，他生病之后就没有社会功能、被社会隔离开来了，那么是获得了法律的宣判、在监狱里接受惩罚，还是在精神病院过枯燥的日子，其实好像没有什么区别。有些患者跟我反映，看守所里的伙食还比我们的好呢。

糖糖：这样还是挺难过的，因为他想要救他的妈妈，只是生病了。

陈霈：对，所以大家如果觉得周围人有精神疾病的话，还是建议早期就去就诊，因为你不知道疾病会把他带到什么极端的情况。医生能分辨比较安全的病人和有高风险的病人，但是普通人没有很好的判断能力。

另外，肝炎导致的肝性脑病或者脑肿瘤也会出现幻觉，比如晚上看到有蛇在天花板上爬、有亲戚来拜访自己等。这种急性脑功能障碍叫做谵妄，病人出现这些幻觉的时候其实需要的是内科治疗。所以大家在讳疾忌医时，可能躲避的不是精神病，而是肝病、脑病，需要完善头颅CT检查，可能的精神病和可能的严重躯体疾病都是会越拖越坏的，强烈建议大家规范就诊。